支払基金 東京支部。 国保・社保の再審査・取り下げ請求書

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令和02年06月01日 新型コロナウイルスへの感染のおそれを軽減する観点から、 令和2年6月1日以降も窓口業務職員は常駐いたしません。 詳しくは 各種お手続きに関しては、郵送をご利用ください。 所在地 〒164-8540 東京都中野区中野4-10-2 中野セントラルパークサウス7階 全国健康保険協会 東京支部 *各種手続きは郵送が便利です (宛名ラベルは ) *164-8540は協会けんぽ東京支部の個別番号です。 この郵便番号を記載いただければ住所の記載を省略できます。 〒164-8540 全国健康保険協会東京支部 あて 連絡先 電話番号のおかけ間違いが増えています! お電話でお問い合わせの際は、 おかけ間違いのないようご注意ください。 FAXの誤送信にご注意ください! 送信前に今一度、FAX番号をご確認ください。 <電車でお越しの場合> JR中央線・総武線、東京メトロ東西線「中野駅」北口より徒歩5分 <お車でお越しの場合> 中野セントラルパークの駐車場はございますが、有料となります。 中野セントラルパークサウス 協会けんぽ東京支部は7階です。 オフィスロビー入口から一番奥の低層用エレベーターでお越しください。 中低層用、中高層用、高層用エレベーターは7階に止まりませんのでご注意ください。 協会けんぽ特設窓口では、 健康保険証・限度額適用認定証等の発行、給付金の決定などは行っておりません。 また、年金事務所に協会けんぽの内容をお問い合わせいただきましても、年金事務所から協会けんぽへの取り次ぎや、お客様への折り返しのお電話はいたしかねますので、あらかじめご容赦ください。 協会けんぽへのお問い合わせは 代表 03-6853-6111 までお電話いただきますよう、ご理解ご協力をお願い申し上げます。 開設日 協会けんぽ特設窓口のある 都内の年金事務所 開設時間 月~金 (祝日、年末年始は除く) 、、 【午前】 8:30~12:00 【午後】 13:00~17:15 (12:00~13:00は 不在となります。

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事業概要

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なお、においてはが同等の役割を果たしている。 社会保険診療報酬支払基金法について、以下では条数のみ記す。 設立経緯 [ ] 制度の下、の受給者など一部を除く国民は(社保)またはいずれかの公的に加入していて、での診察等に係る費用は、が保険医療機関の窓口でを支払い、残りの額は保険者から各保険医療機関へ支払いがなされる。 このとき、支払基金の創設以前は、審査はが、診療報酬の支払事務は・支部が受け持っていた。 しかし、関係する複数の団体間の法的責任が必ずしも明確ではなく、一部で深刻な支払遅延も生じたことから、診療報酬の審査・支払を一元的に請け負う機関の創設が必要となった。 こうしての第2回で社会保険診療報酬支払基金法が成立し、支払基金の業務が開始された。 設立当初はであった。 管掌業務 [ ] 基金は、保険者(、、、、、、)が医療保険各法に基づいて行う及びこれに相当する給付の費用について、診療担当者に対して支払うの迅速適正な支払をなし、あわせて診療担当者より提出された診療報酬請求書の審査を行うほか、保険者の委託を受けて、保険者が医療保険各法等の規定により行う事務を行うことを目的とする(第1条)。 審査業務 [ ] 各保険医療機関から提出された診療報酬請求書()の適否を審査する。 保険医療機関等において行われた診療行為が、保険診療ルールに適合しているかどうかを確認する行為である。 各支部ごとに 審査委員会を設け、審査委員会の委員は、診療担当者を代表する者、保険者を代表する者及び学識経験者のうちから、定款の定めるところにより、それぞれ同数を幹事長がする。 この委嘱は、診療担当者を代表する者及び保険者を代表する者については、それぞれ所属団体の推薦により行わなければならない( 三者構成、第16条)。 各支部の幹事は、審査委員会に出席して、審査に関して意見を述べ、必要ある場合には、審査の内容につき説明を求めることができる(第17条)。 審査委員会は、診療報酬請求書の審査のため必要があると認めるときは、厚生労働大臣の承認を得て、当該診療担当者に対して出頭及び説明を求め、報告をさせ、又は診療録その他の帳簿書類の提出を求めることができる(第18条)。 審査で確定した診療報酬額を、医療機関に代わって保険者へ支払請求する。 保険者から診療報酬の払込みを受ける。 なお、支払業務を迅速に行うため、実際には前もって先に保険者から一定の概算金額の委託を受けておく。 保険者から受け取った診療報酬を、各医療機関へ支払う。 介護保険関連事務• 保険者より、料の払い込みを受け、各市町村に分配する。 後期高齢者関連事務• 保険者より、の払い込みを受け、各に分配する。 関連事務• 直接支払制度に基づき、医療機関等は出産育児一時金等に係る請求書を用いて、支払機関を通じ保険者へ請求することとなり、保険者は支払機関を通じ医療機関等へ支払うこととなる。 組織 [ ] に本部があり、各都道府県に支部がある(第3条、定款別表)。 基金に役員として、、及びを置く(第8条)。 理事長は、理事の互選によって選出する。 理事・監事は、保険者を代表する者、被保険者を代表する者、診療担当者を代表する者及び公益を代表する者から選任するものとし、その数は、 保険者を代表する者、被保険者を代表する者及び診療担当者を代表する者については、各々同数とする。 この選任は、保険者を代表する者、被保険者を代表する者及び診療担当者を代表する者については、それぞれの所属団体の推薦によるものとし、理事・監事を選任しようとするときは、一月を下らない期間を定め、その期間内に、保険者を代表する者、被保険者を代表する者及び診療担当者を代表する者につき、候補者を推薦することを、それぞれの所属団体に求めるものとする(第10条)。 役員の選任及び解任は、のを受けなければ、その効力を生じず、厚生労働大臣は、基金の理事長、理事及び監事が、法令・・命令に違反したときは、基金に対し、その役員を解任すべきことを命ずることができ、厚生労働大臣は、基金がこの命令に従わなかったときは、その役員を解任することができる(第11条)。 幹事は、保険者を代表する者、被保険者を代表する者、診療担当者を代表する者及び公益を代表する者につき、理事長が各々同数を選任する。 選任方法は理事・監事と同様である。 幹事のうち、理事長が選任する一人を幹事長とし、幹事長は、定款の定めるところにより、各支部の業務に関し、一切の裁判上及び裁判外の行為をする権限を有する。 歴代理事長 [ ] 歴代理事長は、次のとおり。 :理事長( - 現職)、元、元厚生労働省長• :理事長( - 2018年)、元愛知県長• :理事長( - 2016年)、元山口県長• :理事長( - 2010年)、元厚生労働省長• :理事長( - 2008年)、元長官• :理事長( - 2002年)、元社会保険庁長官• :理事長( - 1996年)、元社会保険庁長官• :理事長( - 1992年)、元社会保険庁長官• :理事長( - 1987年)、元長• :理事長( - 1985年)、元企画調整局長• :理事長( - 1978年)、元厚生省長• :初代理事長( - )、元厚生省保険院社会保険局長 脚注 [ ] [].

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厚生労働省の 社会保障審議会・医療保険部会が1月17日に開催され、同省から 「医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律案(仮称)」(健保法等改正案)を 通常国会に提出する方針が示された。 少子高齢化が進む中では、 医療保険制度を効果的かつ効率的に運用していくことが重要。 レセプトや特定健康診査のビッグデータを分析して医療の質向上を図ることや、医療現場で日々行われている患者の被保険者資格確認を効率的に実施することが求められるが、現行法では制約が多い。 そこで、健保法等改正案では、 1 オンライン資格確認の導入、 2 レセプトや特定健康診査などNDB(ナショナル・データベース)と介護DB(データベース)の連結分析の導入、 3 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施等、 4 被扶養者等の要件の見直し、国民健康保険の資格管理の適正化、 5 審査支払機関の機能強化-を行うことになった。 診療報酬の請求から審査支払までの流れは、 全国約24万の保険医療機関、保険薬局からオンライン請求、電子媒体請求を通じて受け付け、コンピュータによるチェック、職員による事前確認、審査委員による審査を経て、審査委員会による決定に基づき全国約3400の保険者に請求。 診療報酬は保険者から支払基金・国保連を通じて、保険医療機関、保険薬局に支払われる流れとなっている( 図1 参考:診療報酬の請求から審査支払までの流れ)。 支払基金改革については、政府の 規制改革推進会議が2018年6月の第3次答申で、「 支払基金の都道府県支部の存在が、いわゆる 『レセプト審査における地方ルール』などを生み、非効率を招いている」「診療報酬の審査については、レセプトの電子化がほぼ完了しているにもかかわらず、 ICTを活用した業務の効率化や合理化が進んでいない。 依然として 47 の全都道府県に支部等を置き、人手による非効率な業務運営が継続しており、 審査における判断基準の明確化や統一性の確保が十分でない。 平成34年度(2022年度)に向けて保険料等の負担が限界に近づく中、皆保険制度維持のためには、ICTを活用した業務の効率化や合理化を徹底し、審査における判断基準の明確化や統一性の確保に向けた改革を加速させる必要がある」などと指摘してきた。 関連した見直しが国民健康保険団体連合会でも行われる。 さらに、支払基金が実施できる 新たな業務として、「レセプト・特定健診等情報その他の国民の保健医療の向上及び福祉の増進に資する情報の収集、整理及び分析等に関する業務」を追加。 データ分析等に関する業務の実施に当たり、情報通信技術やデータ分析等の専門家の意見を聴く仕組みを新設。 保険者が支払基金に支払う手数料をレセプト枚数や審査の内容等を勘案し設定する階層化を図る。 審査委員は、診療担当代表と保険者代表のみ同数とするよう見直し、機動的な審査委員の確保を図ることにする。 1月17日の社保審・医療保険部会で、委員からは改正内容について医療現場や市町村などで混乱が生じないよう準備期間を十分設けて欲しいなどの要望が強く出されたものの、具体的な反対意見などは出なかった。 厚労省は市町村などと最終調整を行い、通常国会に改正案を提出する。 医療保険制度の効率的運営を目指した社会保険診療報酬支払基金の改革が一歩前進することになった。 【事務局のひとりごと】 「 地域保険 国保:国民健康保険」と「 職域保険 社保:社会保険」 大きく二つに大別される 健康保険 3つ目は後期高齢者医療制度 だが、 今回のテーマは職域保険の審査支払機関 正式名称:社会保険診療報酬支払基金 である「 支払基金改革」である。 近年の安定政権として筆者の記憶に残っているのは、小泉政権と現安倍政権ではないかと考えるのだが、読者各位におかれてはいかがだろうか。 国保は、自治体が保険者であるので 審査支払機関の正式名称:国民健康保険団体連合会 、こちらを改革するのであれば、国保を広域の保険者にすべきだという考え方もあるのだが、そう簡単に行くものではないと思われていたが、ついに都道府県単位に再編された。 これまでの歴史的背景を考えるにつけ、非常に大きな改革だったといってよいだろう。 まず医療保険制度の勉強から始まるのだろうか? 社保では保険の法別番号は以下が代表例だ。 覚えることと慣れることは次元が違う。 通信講座や授業などでは 保険者番号などより請求業務 点数の拾い方:算定方法 を 中心に学ぶのだろうから、 保険証を見て瞬時に、今提示された保険証 医療証含め が、 何の保険かを判別するには、正直、現場業務において実戦で覚えこんでいくしかないだろう。 筆者も 結構時間がかかったし、上記の他、国保の保険者番号 社保、国保は主保険 や、公費 乳児・障害・母子医療 などの従保険、さらに生活保護など、覚え込む必要がある保険者の種類は少なくない。 医療事務業務の第一の関門だ。 患者一人ひとりのレセプトについては、何らかの診療報酬請求システムを持っている医療機関であれば 月末で締めて、 月初に一斉に出力する これは 紙カルテが全盛時代の話。 電子カルテが普及してきた現在では、わざわざ出力しないで画面でチェックしていくのだろうか?。 出力したレセプト 一枚一枚を請求担当 医事課:職員の場合・委託の場合があるだろう が確認していくことになる。 筆者が教わったのは、 まず確認するのは患者情報だ。 患者氏名と保険情報等の 基本情報である。 前述の保険証に関連する情報であり、この 情報に誤り 入力間違い・社保の場合、患者がその保険期間内かどうか、つまりその組織を退職してしまっていて、その保険確認ができているかどうか があると、保険者の審査支払機関である支払基金からは、その レセプトは、まずつき返されてきて 返戻 、医療機関に 入るべき収入は、たとえ僅かな額であっても 最低でも 1 ヶ月のサイトが延びることになる。 保険者からすれば、先ず 基本の「キ」ともいえる確認事項だ。 次からがいよいよ 中身の確認だ。 病名と初・再診料の整合性、投薬と病名との整合性、検査と算定ルールの整合性、診療実日数の確認・・・等々、主治医への諸々の問合せも含め、確認事項は 多岐に及ぶ。 そして全ての 点検が終了したレセプトは、紙カルテの時代であれば保険者順に並び替え、 集計・編綴し、 医療機関としての一つのかたまりとして毎月 10 日までに支払基金に提出 持参、 国保は国保連に提出 する。 今や大規模の医療機関は電子データとして提出することになっているのだろう。 大小さまざまな医療機関があるので、風呂敷包みで持参の医療機関があったのも記憶している。 もし専門家の方がこの説明をご覧になり、筆者の認識に間違いがあれば、そこはひらにご容赦を・・・10年以上も前の記憶なので。 まさに 請求業務は毎月、 医療機関における「 大仕事」だ。 審査支払機関は、 さらにその膨大なレセプト情報を審査し、 期日までに支払までの作業を完結しなければならないのだ。 まともに考えれば、一医療機関のレセプトですら全員掛かりで数日の日数を要するのに、支払期間での チェック体制は一体いかなる作業をもって行うのか? 当時、月ごとに審査支払機関でテーマを決めて、そこを重点的にチェックしよう、などという動きになっている 裏を返せばそこ以外はあまり集中して点検しない、ということになるのだろうか 、そんな情報を、まことしやかに聞いた記憶がある。 なんといっても膨大な情報量だ。 人手が主体の時代であればさもありなん、うなずけなくもない。 コメントを紹介したい。 ———————————————————————————————————————- 続けて紹介したい。 審査委員会の本部設置により、そうした配慮が消滅しないようにしてほしい」と要望した。 風土も違えば方言の違いもあり、 食文化も多彩だ。 県民の特性を紹介するTV番組を見ても明らかだ。 となれば、同じ日本人といえどもそこに 住まう人々の考え方も微妙に異なる。 そういう訳で かどうかは分からないが 、支払機関のレセプト 診療報酬明細書 の査定に対する考え方も微妙に異なる。 そういったエピソードはこれまでにも何度か触れさせていただいた。 本文中の【図-1】にもあるように、47都道府県の支部長の権限は本部に集約、支部は廃止・・・と、完全一極集中とはいかないが、 システム統合等により、合理化を図るというのが主眼だ。 これだけ電子化が進んできている 本文中【図-2】参照 のだから、あ る意味当然の流れだ。 そういった方々の 反対は起きなかったのだろうか。 そんなことをついつい考えてしまう。 支払基金とは別の、国保連のトピックである。 2016年6月14日に開かれた同省の「データヘルス時代の質の高い医療の実現に向けた有識者検討会」で、回復期リハビリ病棟の入院患者については、1日につき9単位まで疾患別リハビリ料の算定が可能(2016年度改定でリハビリの効果に着目した算定制限が導入)だが、ある県の国保連では「一律に6単位を上限として、超過分を査定する」といった取り扱いがなされているとの指摘が出された。 この点について、有識者検討会委員の柴田雅人・国民健康保険中央会理事長は、「都道府県の国保連は独立した組織であり、どうしても地域差(独自の審査基準)は生じてしまう。 それを是正すべく、2015年から審査情報を中央に提示してもらい、それを共有する取り組みを行っている」と説明。 さらに「支払基金との審査基準統一も実施したい。 最終的には審査システムに反映させたい」との考えを示した。 ———————————————————————————————————————- 統一化に向けた、賛成論の流れだ。 ———————————————————————————————————————- こちらも規制改革推進会議であるので当然なのだろうが賛成論だ。 都道府県の支部長の何人かからコメントをいただいた。 また、保険者との打ち合わせも重視しているが、集約化により地元保険者との関係も希薄になることは間違いない。 何でも効率化の風潮のなか、厚労省が批判を受けている賃金構造基本統計の不正問題の「二の舞」になる恐れが心配だ。 公的保険の範囲を縮小して保険外の「自由診療」に道を開くのか、そのことにも関わる問題だと思う。 ———————————————————————————————————————- なるほど。 効率化の風潮ももっともであるが、 このコメントももっともに聞こえる。 ところで、HIRAという言葉が出てきたが、筆者も初めて聞いたので調べてみた。 ネット等で容易に情報が入手可能なので、興味のある方は是非とも調べていただきたいが、論点の大枠としては、2010年時点で ・韓国の健康保険審査評価院は職員数が1,700人、事務費総額が167億円 ・支払基金は職員数が4,934人、事務費総額が828億円 ・韓国は診療報酬のみを審査しているのに対し、日本は支払いも実施している ・韓国は保険者数が1ヵ所、医療機関数が82,000箇所、医療費総額が3. 6兆円 ・日本は保険者数が13,000ヵ所、医療機関数が228,000ヵ所、医療費総額が10. 1兆円 支払基金としての ・韓国は電子化に向けた改革を実行し、医師でなくても審査可能とするくらいの、単純化を行うことに成功し、効率化を実現した。 日本もそれに倣い、効率化を図ることが良いのではないか。 ということなのだろうが、数字があまりにも異なるので、果たして韓国の事例に倣うのがよいかどうか疑問だ、というのが先のコメントの論旨だ。 事例は、組合健保から再審査請求されたものだ。 レセプトに関する再審査請求の申し出期間は、厚生省通知「社会保険診療報酬支払基金に対する再審査の申出について」(1985年4月30日、保険発第40号)により、遅くとも6カ月以内に申し出るよう合意されている。 2年も前のレセプトに関する再審査請求をこの組合健保が行ったことは、「厚労省通知を軽視し、保険者、患者と医療機関との信頼関係を損なうもの」と、所属医師会を通じて過去に遡り当該再審査請求の取下げを行うよう要望書を送付した。 また、支払基金支部長に対して、今後、請求時点から6カ月を超える古い再審査請求が保険者から提出された場合は、断固として抵抗するよう要望書を送付した。 ———————————————————————————————————————- よほどの高額レセプトだったのだろうか。 保険者である健保組合がかなり後追いで異を唱えたのであろうか?機会があればこのような個別具体的な情報のルポなどを特集してみたいものだ。 最後にこんなコメントを紹介して締め括りとしたい。 特に、健康保険組合に対するアドバイス業務を通じて「保険者の医療情報」に着目、この分析と応用により、公的医療保険制度における「ムダ」、「非効率」、「不合理」の改善にチャレンジしてきた。 データを活用した支払基金改革が加速化することで、今後は、従来からの主要業務のレセプト点検は勿論のこと、調剤報酬の直接請求審査支払、ジェネリック医薬品への転換促進支援、生活習慣病の重症化予防支援など、保険者機能強化のビジネスは拡大するものと期待している。 その一方で、あまり目立たないが、 審査支払側を対象としたビジネスも存在することを再認識させられるコメントだ。 どちらかといえば審査支払側は公・民でいえば「公」だろう。 スリム化で縮小された人員は、「公から民へ」という動きに移ろっていくことになるのだろうか?民のビジネスチャンスの種はいたるところに眠っているものだ。 第2位が調剤薬局事務、第3位が実用ボールペン字 なのだそうだ。 以下参考図。 検証番号も以下のルールで決まってくる。

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